Το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας(ΔΟΩ) μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε στάδιο κατά τη διάρκεια της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας.
Τι αφορά το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας (ΔΟΩ)
Το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας (ΔΟΩ) αφορά στη συσσώρευση υγρού στις στοιβάδες του αμφιβληστροειδούς. Το ΔΟΩ μπορεί να προκύψει σε οποιαδήποτε φάση εξέλιξης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και είναι η σημαντικότερη αιτία μείωσης της οπτικής οξύτητας των διαβητικών ασθενών.
Η διάσπαση του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού οδηγεί στη διαρροή των συστατικών του πλάσματος στον περιβάλλοντα αμφιβληστροειδή, γεγονός που οδηγεί σε αμφιβληστροειδικό οίδημα.
Φυσιολογικός Βυθός
Βυθός με διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας
Όταν το ΔΟΩ αφεθεί χωρίς θεραπεία, πάνω από το 50% των ασθενών θα εμφανίσει απώλεια της όρασης ≥10 γράμματα σε διάστημα 2 ετών.
Στα επιπλέον συμπτώματα του διαβητικού οιδήματος περιλαμβάνονται: η παραμόρφωση της εικόνας, η μείωση της ευαισθησίας στην αντίθεση (contrast sensitivity), η φωτοφοβία, οι διαταραχές της αντίληψης των χρωμάτων και τα παράκεντρα σκοτώματα (ελλείμματα του οπτικού πεδίου).
Ο επιπολασμός της οπτικής δυσλειτουργίας λόγω ΔΟΩ ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο και τη διάρκεια του διαβήτη.
Στους διαβητικούς ασθενείς το ποσοστό επιπολασμού του κλινικά σημαντικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας (CSME) είναι περίπου 6-10%.
Από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι το 0,6% του γενικού πληθυσμού πάσχει από κλινικά σημαντικό οίδημα της ωχράς.
Παράγοντες κινδύνου:
Το ΔΟΩ μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε στάδιο της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και διάφοροι παράγοντες κινδύνου σχετίζονται με την εμφάνιση και την πορεία του. Ο κυριότερος παράγοντας είναι τα αυξημένα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ΗbAIc
Η αρτηριακή υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η διαβητική νεφροπάθεια και το κάπνισμα είναι επίσης σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση και την πρόγνωση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς.
Η οπτική δυσλειτουργία λόγω ΔΟΩ επιβαρύνει σημαντικά τόσο τον ίδιο τον ασθενή όσο και το σύστημα υγείας. Για τον ασθενή, η απώλεια της ανεξαρτησίας μπορεί να είναι αποτέλεσμα της μειωμένης ικανότητας εκτέλεσης συγκεκριμένων δραστηριοτήτων, όπως είναι το διάβασμα ή η οδήγηση, γεγονός που οδηγεί σε επιδείνωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Σε κοινωνικό επίπεδο, ο οικονομικός αντίκτυπος του ΔΟΩ προκύπτει τόσο από τις άμεσες δαπάνες υγείας, όσο και από τις έμμεσες δαπάνες, όπως η απώλεια παραγωγικότητας.
Εκτός από το οίδημα, στα μορφολογικά χαρακτηριστικά του ΔΟΩ που γίνονται εμφανή στην τομογραφία οπτικής συνοχής περιλαμβάνονται η διάχυτη αμφιβληστροειδική πάχυνση, οι ενδοαμφιβληστροειδικοί κυστικοί χώροι, η ορώδης αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, ο σχηματισμός επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης και η ενδοαμφιβληστροειδική αιμορραγία.
OCT με φυσιολογική απεικόνιση ωχράς
OCT με διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας
Η συνεχιζόμενη υπεργλυκαιμία σε ασθενείς με διαβήτη μπορεί να επιδράσει στα επίπεδα έκφρασης πολλών αγγειοδραστικών παραγόντων, οι οποίοι με τη σειρά τους μπορεί να συμβάλλουν σε δομικές και λειτουργικές μεταβολές στο ΔΟΩ και στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
Για παράδειγμα, σημαντικά αυξημένα επίπεδα του VEGF και της ιντερλευκίνης -6 (IL-6)-παραγόντων που αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα-έχουν παρατηρηθεί τόσο στο υδατοειδές υγρό όσο και στο υαλοειδές ασθενών με ΔΟΩ.
Ο VEGF είναι κύριος διαμεσολαβητής της αυξημένης αμφιβληστροειδικής διαπερατότητας. Μπορεί να προκαλέσει υπερδιαπερατότητα του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού, είτε άμεσα, είτε έμμεσα, με πλήθος μηχανισμών.
Η υποξία, που προκαλείται από την αγγειοσυστολή ή τη μη διήθηση των αμφιβληστροειδικών τριχοειδών σε διαβητικούς οφθαλμούς οδηγεί σε αυξημένη έκφραση του VEGF από διάφορα αμφιβληστροειδικά κύτταρα. Άλλοι αγγειοδραστικοί παράγοντες, όπως είναι η IL-6 και η αγγειοτενσίνη ΙΙ, μπορεί να παίζουν ρόλο σε αυτή την αυξημένη έκφραση μέσω της άμεσης διέγερσης της παραγωγής του VEGF.
Ο κύριος τρόπος αντιμετώπισης του ΔΟΩ ήταν και παραμένει μέχρι και σήμερα η φωτοπηξία του αμφιβληστροειδούς με Argon laser.
Στις περιπτώσεις εστιακού οιδήματος γίνεται φωτοπηξία των μικροανευρυσμάτων. Στις περιπτώσεις διάχυτου οιδήματος εφαρμόζεται laser δίκην δικτύου (grid laser) ή συνδυασμός (modified grid laser).
Τους τελευταίους μήνες έχει προστεθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα για το ΔΟΩ οι αντι-αγγειογενετικοί παράγοντες. Η ρανιμπιζουμάμπη (Lucentis) είναι ένα μικρό τμήμα πλήρως ανθρωποποιημένου μονοκλωνικού αντισώματος, το οποίο δεσμεύει και αναστέλλει πολλαπλές ισομορφές βιολογικά ενεργού αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF)-A.
Το φάρμακο χορηγείται με ενδοϋαλοειδική ένεση υπό άσηπτες συνθήκες σε χειρουργική αίθουσα από χειρουργό οφθαλμίατρο εκπαιδευμένο στη διενέργεια ενδοϋαλοειδικών ενέσεων.
Η θεραπεία χορηγείται μηνιαία και συνεχίζεται έως ότου επιτευχθεί μέγιστη οπτική οξύτητα, δηλαδή οπτική οξύτητα ασθενούς σταθερή για τρεις διαδοχικές μηνιαίες αξιολογήσεις, που γίνονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Lucentis. Συνεπώς, αν δεν υπάρχει βελτίωση στην οπτική οξύτητα κατά τη διάρκεια του χρόνου χορήγησης τριών ενέσεων, η συνέχιση της θεραπείας δεν συνιστάται.
Στη συνέχεια οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται κάθε μήνα ως προς την οπτική οξύτητα .
Η θεραπεία επαναλαμβάνεται όταν η παρακολούθηση δείχνει απώλεια οπτικής οξύτητας, που οφείλεται σε ΔΟΩ .
Τότε θα πρέπει να χορηγούνται μηνιαίες ενέσεις, έως ότου επιτευχθεί ξανά σταθερή οπτική οξύτητα για τρεις συνεχόμενες αξιολογήσεις(υποδηλώνοντας δύο ενέσεις κατ’ελάχιστο).
Το διάστημα ανάμεσα σε δύο δόσεις δεν πρέπει να είναι μικρότερο του 1 μήνα.