logo

«Εισαγωγή»

Το άρθρο που ακολουθεί, δημοσιεύτηκε στο Οφθαλμολογικό περιοδικό EURO TIMES της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καταρράκτη και Διαθλαστικής Χειρουργικής (ESCRS).

Το άρθρο παραθέτει μια σειρά ερευνών που πραγματοποιήθηκαν παγκοσμίως και βρίσκονται σε εξέλιξη, οι οποίες μελετούν κατά πόσο διάφορα οφθαλμολογικά συμπτώματα και οφθαλμικές ενδείξεις του προσθίου και οπισθίου τμήματος των ματιών, συνδέονται με τους ασθενείς που πέρασαν ή περνούν λοίμωξη από τον νέο κορωνοϊό COVID-19.

Επίσης παρατίθενται στοιχεία έρευνας σχετικά με τον εντοπισμό του ιού στα μάτια και κατά πόσο αυτό είναι εφικτό κατά τη διάρκεια της νόσησης.

Τέλος παρουσιάζονται στοιχεία έρευνας, για το εάν το μάτι είναι ή όχι πύλη εισόδου για τον ιό.

Από τότε που ο Δρ Li Wenliang ( Κινέζος οφθαλμίατρος ο οποίος εργαζόταν στο Κεντρικό Νοσοκομείο της Ουχάν) προειδοποίησε τους συναδέλφους του για μια σειρά περιστατικών πνευμονίας τύπου SARS, στα τέλη Δεκεμβρίου 2019, οι οφθαλμίατροι έχουν εμπλακεί με τον COVID-19. Αυτό που ταρακούνησε όμως την παγκόσμια ιατρική κοινότητα, ήταν ο επακόλουθος θάνατος του Δρ Li από τoν ιό, τον οποίο κόλλησε από ασυμπτωματικό ασθενή του με γλαύκωμα και κατέδειξε δραματικά την ανάγκη για καθολικές προφυλάξεις από τον COVID-19 κατά την διάρκεια της καθημερινής κλινικής πράξης.

Τους μήνες που ακολούθησαν, οι οφθαλμικές εκδηλώσεις της λοίμωξης SARS-CoV-2 και του COVID-19 αποτέλεσαν αντικείμενο πολλών μελετών. Μια πρόσφατη μελέτη υπολόγισε τον συνολικό ποσοστό των οφθαλμικών εκδηλώσεων στο 7%, με τον κορωνοϊό να επιβεβαιώνεται ότι υπάρχει, σε επιχρίσματα επιπεφυκότα με έλεγχο PCR σε περίπου 1% (Taiwan J Ophthalmol.2020 Ιουλ-Σεπ; 10 (3): 153–166 .).

Ωστόσο, άλλες έρευνες δείχνουν ότι η οφθαλμική εμπλοκή μπορεί να είναι πιο συχνή ανάλογα με τον τρόπο που ορίζεται. Για παράδειγμα, από ένα ερωτηματολόγιο καθημερινών συμπτωμάτων κορωνοϊού που δίνεται σε ασθενείς που προσέρχονται στα νοσοκομεία του Στρασβούργου, της Ντιζόν, της Νίκαια, της Βρέστης και του Κολμάρ στη Γαλλία, διαπίστωθηκε ότι το 36,7% των ασθενών ανέφερε οφθαλμικά συμπτώματα, που συνδέθηκαν στατιστικά με όλες τις σημαντικές συστημικές εκδηλώσεις, συμπεριλαμβανομένων ασθένεια που μοιάζει με γρίπη, αναπνευστική, νευρολογική και πεπτική, δήλωσε ο Δρ Tristan Bourcier, καθηγητής οφθαλμολογίας στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Στρασβούργου.

Όπως δήλωσε ο Δρ Bourcier, ο οποίος περιθάλπει μαζί με τους συναδέλφους του, στο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο του Στραβούργου, ασθενείς με οξύ νόσο COVID-19 από τις αρχές του περασμένου έτους που η πανδημία εκδηλώθηκε στη Γαλλία, «Τα συμπτώματα που ανέφεραν οι ασθενείς έμοιαζαν με ήπια επιπεφυκίτιδα που επιβεβαιώνει την πιθανότητα ότι ο κορωνοϊος στοχεύει τα κύτταρα των οφθαλμικών επιφανειών δημιουργώντας μια πιθανή πύλη εισόδου.

Επιπλέον, ο SARS-CoV-2 έχει επίσης εντοπιστεί στα δάκρυα των ασθενών με COVID-19, που πάσχουν από επιπεφυκίτιδα κατά τη διάρκεια της ασθένειας ».

Ωστόσο, ενώ οι μολύνσεις με COVID-19 του προσθίου ημιμορίου, θα μπορούσαν θεωρητικά να προκαλέσουν απόρριψη μοσχεύματος κερατοειδούς, ραγοειδίτιδα ή επεισόδια νευρίτιδας, η πραγματικότητα είναι διαφορετική, σχετικά ο Δρ Bourcier αναφέρει, «οι περισσότεροι από τους ασθενείς με COVID-19 υποφέρουν από κόκκινα μάτια και οίδημα βλεφάρων. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν υπάρχει οπτική δυσλειτουργία ούτε ανατομικές διαταραχές.".

Αυτή η παρατήρηση συμπίπτει με την κλινική εμπειρία του Δρ José Güell , Καθηγητή Οφθαλμολογίας στο Πανεπιστήμιο Autonoma της Βαρκελώνης και Διευθυντή της Εταιρείας Κερατοειδούς και Διαθλαστικής Χειρουργικής της Βαρκελώνης. Ωστόσο, ενώ έχει δει πολλές περιπτώσεις διάχυτης επιπεφυκίτιδας σε ασθενείς με COVID-19, και αυτές οι περιπτώσεις συχνά αναφέρονται σε αυτόν, δεν έχει ακόμη δει ένα επιχρίσμα επιπεφυκότα θετικό στον ιό.

Επειδή αυτοί οι ασθενείς εκτίθενται επίσης σε άλλες καταστάσεις που στεγνώνουν τα μάτια, όπως το να ξοδεύουν πολύ περισσότερο χρόνο κοιτάζοντας οθόνες υπολογιστών, κινητών τηλεφώνων (smartphones) και να μένουν σε εσωτερικούς χώρους, όπως αναφέρει, «είναι πραγματικά δύσκολο να θεωρήσουμε ότι ο COVID είναι η αιτία». Γενικά, αυτές οι περιπτώσεις μοιάζουν με ήπια ιογενή επιπεφυκίτιδα του ιού και ανταποκρίνονται καλά σε χαμηλές δόσεις τοπικών κορτικοστεροειδών. Αυτό που τον ανησυχεί πολύ περισσότερο, είναι ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού στο προσωπικό που περιθάλπει τους ασθενείς.

ΚΡΥΦΗ ΙΩΣΗ

Ωστόσο όπως δήλωσε ο Δρ Ashok Kumar, αναπληρωτής καθηγητής στο Τμήμα Οφθαλμολογίας, Οπτικών και Ανατομικών Επιστημών στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Wayne State, του Ντιτρόιτ, ο ιός SARS-CoV-2 μπορεί να βρίσκεται στο μάτι που δεν μπορεί να ανιχνευθεί από επιχρίσματα επιπεφυκότος. Η έρευνα στο εργαστήριό του, στους οφθαλμικούς ιστούς μετά τη νεκροψία ασθενών που πέθαναν από COVID-19, βρήκε RNA του SARS-CoV-2 στον οπίσθιο κερατοειδή (ενδοθηλιακό στρώμα) σε τέσσερις ασθενείς και στο υαλώδες ενός που ήταν αρνητικός για τον ιό κατά τον έλεγχο του επιπεφυκότα (Sawant OB et al. The Ocular Surface in press, online 8 November 2020).

Ο Δρ Kumar σημείωσε ότι κανένας ζωντανός ιός δεν έχει ακόμη απομονωθεί από οφθαλμικούς ιστούς και πρότεινε, τα επιχρίσματα επιπεφυκότα που λαμβάνονται αργότερα κατά τη διάρκεια της νόσησης, μπορεί να είναι αρνητικά επειδή το ιικό φορτίο μειώνεται γρήγορα. Πράγματι, σε τέσσερις ασθενείς που εξετάστηκαν τα ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα τους στο εργαστήριο του, οι οποίοι πέθαναν από COVID-19 δεν ανιχνεύτηκε ιικό RNA. Εντοπίστηκε επίσης ιός σε μικρό αριθμό ασθενών που είχαν θετικό αποτελέσματα δύο εβδομάδες από τον θάνατο τους, οι οποίοι είχαν πεθάνει από άλλη αιτία. Τόνισε επίσης την ανάγκη ελέγχου των ιστών που προορίζονται για μεταμόσχευση.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΩΝΗΣ

Ενώ τόσο ο επιπεφυκότας όσο και ο κερατοειδής εκφράζουν τους υποδοχείς ACE2 και την πρωτεάση Furin που απαιτούνται για την είσοδο του SARS-CoV-2 στα κύτταρα, παραμένει αβέβαιο εάν η οφθαλμική επιφάνεια θα μπορούσε να είναι μια άλλη πύλη εισόδου, όπως δήλωσε ο Δρ Kumar. Μία από τις μοναδικές πτυχές της μελέτης του είναι η παρουσία αντιγόνων του ιού SARS-CoV-2 (δηλαδή,των πρωτεϊνών Spike και Envelope) στο επιθήλιο του κερατοειδούς των οφθαλμών του δότη με COVID-19. Αυτό παρέχει ισχυρότερα στοιχεία από την ανίχνευση ιικού RNA και υποδηλώνει πιθανή ευαισθησία των οφθαλμικών επιφανειακών κυττάρων σε λοίμωξη με SARS-CoV-2. Με συναδέλφους του στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας, διεξάγει μια μελέτη σε ποντίκια που εκφράζουν ανθρώπινο ACE2 στον κερατοειδή χιτώνα για να δουν αν μπορούν να μεταδώσουν συστημική μόλυνση με SARS-CoV-2 μέσω του ματιού, δημιουργώντας ένα θεωρητικό μοντέλο για αυτή τη διαδρομή μετάδοσης. Εξετάζουν επίσης την επίδραση του ιού στα καλλιεργημένα ανθρώπινα επιθηλιακά κύτταρα του κερατοειδούς, ιδιαίτερα την δημιουργία αντιιικών και φλεγμονωδών αποκρίσεων.

Προσθέτει τέλος ότι, αυτά τα πειράματα είναι απαραίτητα για να αποδείξουν ή να αντικρούσουν οριστικά εάν το μάτι είναι πύλη εισόδου για τον SARS-CoV-2.

Ο Δρ Sezen Karakus και οι συνεργάτες του στο Ινστιτούτο Johns Hopkins Wilmer Eye, Βαλτιμόρη, Μέριλαντ, ΗΠΑ, ακολουθούν μια άλλη προσέγγιση για να ανιχνεύσουν εάν το COVID-19 μπορεί να εκδηλωθεί αρχικά ή αποκλειστικά ως οφθαλμική λοίμωξη. Ελέγχουν ασθενείς που παρουσιάζουν ιογενή επιπεφυκίτιδα για να προσδιορίσουν πως αρκετοί σχετίζονται με τον ιό SARS-CoV-2. Μετά από αυτούς τους ασθενείς μπορεί επίσης να ρίξει φως στο εάν τέτοιες λοιμώξεις παραμένουν απομονωμένες στον οφθαλμό ή μπορούν να εξελιχθούν σε νόσο. Όπως δήλωσε ο Δρ Karakus, που είναι επίκουρος καθηγητής οφθαλμολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Johns Hopkins, «Εάν η επιπεφυκίτιδα που σχετίζεται με το SARS-CoV-2 είναι πιο συχνή από ό, τι νομίζαμε, οι ασθενείς που παρουσιάζουν επιπεφυκίτιδα ίσως χρειαστεί να ελεγχθούν και να απομονωθούν».

Ενώ η εμπλοκή, εάν υπάρχει, του SARS-CoV-2 στο πρόσθιο μέρος του ματιού φαίνεται ως επί το πλείστον ασυμπτωματική, ωστόσο, η μόλυνση στο οπίσθιο μέρος του ματιού μπορεί να είναι διαφορετική υπόθεση, δήλωσε ο Δρ Kumar. Πρόσθετα της έρευνας του στον κερατοειδή, αυτός και οι συνάδελφοί του στο UCLA εξετάζουν πώς ο ιός επηρεάζει τα κύτταρα του αμφιβληστροειδούς και τον αμφιβληστροειδή, χρησιμοποιώντας καλλιέργεια κυττάρων και ζωικά μοντέλα με λοίμωξη από SARS-CoV-2, αναζητώντας και πάλι φλεγμονή και αντιιικές αντιδράσεις.

Αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις για οπτική δυσλειτουργία που να οφείλεται στην εμπλοκή του αμφιβληστροειδούς κατά τη διάρκεια της νόσησης με COVID-19, η μακροχρόνια φλεγμονή των αιμοφόρων αγγείων του αμφιβληστροειδούς όπως αναφέρει ο Δρ Kumar, «θα μπορούσε να οδηγήσει σε επιπλοκές».

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΩΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΕΣΟ

Ο Δρ Alessandro Invernizzi, επίκουρος καθηγητής και επικεφαλής του τμήματος ραγοειδίτιδας και οφθαλμικών μολυσματικών ασθενειών στην Οφθαλμολογική κλινική - Τμήμα Βιοϊατρικής και Κλινικής Επιστήμης «Luigi Sacco», του Πανεπιστήμιου του Μιλάνου, δήλωσε ότι, η διαστολή των αιμοφόρων αγγείων του αμφιβληστροειδους, που σχετίζεται με τον COVID-19 μπορεί επίσης να διαδραματίσει ρόλο στην εκτίμηση της σοβαρότητας και του σταδίου της νόσου.

Από την έρευνα που διεξήγαγε με άλλους συναδέλφους του από την οφθαλμική κλινική, διαπίστωσαν ότι αμφότερες οι φλέβες και οι αρτηρίες του αμφιβληστροειδούς ήταν διασταλμένες σε 54 ασθενείς με COVID-19 σε σύγκριση με 133 ασθενείς αρνητικούς στον SARS-CoV-2 και ο βαθμός διαστολής της φλέβας συσχετίστηκε σημαντικά θετικά, με τη σοβαρότητα της νόσου και αρνητικά με το χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων. Όπως άλλωστε αναφέρουν στο άρθρο που δημοσίευσαν, "Εάν τα δεδομένα μας επιβεβαιωθούν, η διάμετρος των φλεβών του αμφιβληστροειδούς θα μπορούσε να αντιπροσωπεύει μια χρήσιμη παράμετρο για την παρακολούθηση της φλεγμονώδους απόκρισης ή / και της ενδοθηλιακής βλάβης κατά τη διάρκεια της νόσησης με COVID-19" (Invernizzi et al. EClinicalMedicine published by The Lancet, 20 September 2020).

Η τρέχουσα έρευνα της ομάδας επικεντρώνεται στη μετατροπή αυτών των προκαταρκτικών ευρημάτων σε μια κλινική διαδικασία που μπορεί να είναι χρήσιμη στην πρόβλεψη των ασθενών που θα εξελιχθούν σε σοβαρή ασθένεια και προσθέτοντας ο Δρ Invernizzi αναφέρει, «Μόνο με τη λήψη μιας μόνο εικόνας του βυθού του ματιού μπορούμε να πάρουμε πολλές πληροφορίες σχετικά με την επίδραση του COVID-19 στο αγγειακό σύστημα. Είναι πολύ νωρίς να πούμε αν αυτό θα αλλάξει τον τρόπο με τον οποίο διαχειριζόμαστε τους ασθενείς, αλλά υπάρχουν πολλές δυνατότητες.".

Η μελέτη του Δρ Invernizzi διαπίστωσε επίσης υψηλότερη από την αναμενόμενη συχνότητα εμφάνισης άλλων ανωμαλιών του αμφιβληστροειδούς στους ασθενείς με COVID-19 σε σύγκριση με αυτούς που ήταν αρνητικοί σε SARS-CoV-2, συμπεριλαμβανομένων αιμορραγιών σε ποσοστό 9,25% και ελικοειδή αγγεία σε ποσοστό 12,9%. Ενώ αυτά τα ευρήματα δεν ήταν συγκεκριμένα για τη νόσο και δεν φαίνεται να θέτουν σε κίνδυνο την όραση, προτείνουν έναν δρόμο για περαιτέρω έρευνα σχετικά με τις πιθανές επιδράσεις του SARS-CoV-2 στον μικροαγγειακό σύστημα του αμφιβληστροειδούς. Απαιτείται επίσης περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί εάν η διαστολή των αιμοφόρων αγγείων που παρατηρήθηκε οφείλεται άμεσα στον ιό ή είναι προϊόν μιας μαζικής συστημικής φλεγμονώδους αντίδτασης.

Αυτό που προτείνεται από τα ευρήματα της έρυνας του ο Δρ Invernizzi, είναι ότι οι ασθενείς με COVID-19 θα πρέπει να κάνουν βυθοσκόπηση και προσθέτει, «Οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς δεν παραπονιούνται για οφθαλμικά συμπτώματα. Δεν μπορούμε πραγματικά να βασιστούμε σε παράπονα ασθενών για να πούμε αν αξίζει να γίνει έλεγχος του βυθού τους. ".